Крымский медицинский форум: Послеоперационная реабилитация детей после операции КИ – часть 1 - Крымский медицинский форум

Перейти к содержимому

МастерСлух

Страница 1 из 1
  • Вы не можете создать новую тему
  • Вы не можете ответить в тему

Послеоперационная реабилитация детей после операции КИ – часть 1

#1 Пользователь офлайн   Lehnhardt Academy 

  • Lehnhardt Academy
  • Группа: Бот
  • Сообщений: 316
  • Регистрация: 10 Март 12
  • ГородBasel

Отправлено 20 Сентябрь 2015 - 14:17

Dr. rer.biol. hum. Bodo Bertram Berlin     –    PORA Live Online Seminarreihe 2015

Послеоперационная реабилитация детей после операции КИ
За прошедшие 30 лет кохлеарный имплант (КИ) во всем мире показал себя надежной заменой утраченной функции внутреннего уха как у взрослых с высокой степенью нарушения слуха или оглохших постлингвально, так у детей потерявших слух или родившихся глухими. Импланты характеризуются высокой степенью безопасности и надежности. С точки зрения врачей в послеоперационном периоде возникают лишь незначительные медицинские осложнения, учитывая количество используемых имплантов. Усовершенствованные операционные методики, новые носители электродов, более плоские импланты постепенно уменьшают возможные риски. (Ernst, Todt 2009)

Безопасность и надежность имплантов
Важность безопасности имплантов невозможно переоценить, так как любая поломка импланта связана с новой операцией. Реимплантация имеет очень высокую психологическую нагрузку для прооперированных детей и их родителей (Bertram, Meyer, 2002). Таким образом, к производителям применяются законодательно-прописанные высокие стандарты безопасности. Они имеют, в частности, существенное влияние на решение пациентов или родителей на выбор имплант-системы.
Тем не менее, каждый, кто получил КИ, берёт на себя риск, что по какой-либо причине он может выйти из строя. Причиной этого могут служить ударное влияние извне на имплант, электронные дисфункции или негерметичность. Эксплантация и реимплантация считаются приемлемыми и безопасными методами лечения. Выход из строя импланта определяется следующим образом:
„Имплант не может выполнять указанную функцию, при этом неполадки различают по сложности на полный выход из строя, который приводит к полной потере клинической пользы, и на отклонения от технических характеристик, которые не приводят к потере клинической пользы“.
Следует помнить, «…, что кохлеарные импланты являются техническими системами. Они могут, несмотря на все проверки, быть ошибочными, создавать ошибки или выходить из строя». Мерой надежности имплантов является кумулятивная приживаемость (CSR). При этом определяется, насколько высока вероятность (в процентах), «…, что имплант на время х после имплантации находится в рабочем состоянии (ISO 5841 / 2-2000) и, таким образом, выявляется количество дефектных имплантов в единицу времени. CSR соединяет эти два параметра: время выхода из строя после имплантации и процент отказов конкретной модели». (Battmer, 2009)
Как показывает одно исследование (Battmer и др., 2009), риск того, что имплант будет разрушен при ударе, у детей относительно выше, чем у взрослых. Всесторонняя и ясная, а также сопоставимая информация о частоте ошибок в имплантах представляет существенную поддержку относительно индивидуального решения кандидата о КИ.
Также эти данные полезны для носителей КИ, для сотрудников КИ-центров, для покупателей, сотрудников здравоохранения и самих производителей. В свою очередь производители делают выводы из произошедших ошибок о слабых местах и об улучшениях своей продукции.

Двусторонняя кохлеарная имплантация у детей
Двусторонняя кохлеарная имплантация у детей находится на пути к стандартной терапии. Между тем и бимодальная имплантация, то есть, установка КИ на одной стороне и слухового аппарата с другой, зарекомендовало себя. Этот тип КИ-обеспечения позволяет в частности ожидать лучшего понимания речи в шуме и возможного направленного слушания. Также можно надеяться на уменьшение усилия для слышания в шумной среде. Эти эффекты принесут прооперированным детям значительное физическое и психологическое облегчение во многих повседневных ситуациях (Bertram,2010). С недавнего времени КИ устанавливаются и пациентам с односторонней глухотой.
Преждевременная двусторонняя имплантация желательна, поскольку нейрофизиологические эффекты бинауральной обработки информации в слуховой системе в период развития слуховых путей могут быть вовремя укреплены посредством адекватных акустических сигналов. Обеспечение может проводиться одновременно или же последовательно. Считается, что самое большое преимущество имеется при одновременной ранней имплантации, т.к. слуховая система может адаптироваться к двусторонней стимуляции. Этот метод дает возможность противодействовать дегенерации и порокам развития слухового пути и позволяет нормально развиваться слуховому центру головного мозга (Steffens, 2009).

Какие дети становятся кандидатами?
Кохлеарные импланты рекомендованы детям с высокой степенью нарушения слуха в том случае, когда обычные слуховые аппараты не дают надежды на успех развития речи, основанного на слухе, несмотря на то, что прооперированные дети более 6 месяцев носили слуховой аппарат и проходили интенсивную слухо-речевую терапию. С обеспечением кохлеарными имплантами в обозримом будущем ожидается улучшение слуха и, таким образом, выполнение основного условия для развития речи, основанного на слухе. Функционирование слухового нерва и слухового пути являются предпосылками для имплантации и устанавливаются путем предварительных исследований (Lenarz и др., 1997).
Дети, которые становятся глухими вследствие бактериального менингита, считаются экстренным случаем, и им в кратчайшие сроки должна быть проведена аудиологическая, а также нейрорадиологическая диагностика. Основанием для этого является частая угроза облитерационного лабиринтита. Он осложняет внутри кохлеарную имплантацию или, в зависимости от степени тяжести, делает ее невозможной (смотри советы немецкого общества оториноларингологии, хирургии головы и шеи, Бонн, 2012).

Обеспечение кохлеарными имплантами
Обеспечение детей с высокой степенью нарушения слуха или родившихся глухими с этической точки зрения допустимо только в том случае, если гарантировано тесное сотрудничество всех участвующих в обеспечении: родителей, специалистов, клиник, учреждений ранней поддержки, детских садов и школ для детей с нарушениями слуха. С одной стороны, это требование относится к показаниям с отоларингологической и общемедицинской точки зрения касательно аудиологической пригодности. Но с другой стороны, и к педагогической характеристике нарушения слуха детей, попадающих под возможное обеспечиение КИ. Послеоперационный этап включает в себя реабилитацию детей, то есть, медицинское, техническое, а также педагогическо-терапевтическое долгосрочное наблюдение, которое ставит целью становление устной речи, основанной на слухе, глухими от рождения детьми и сохранение или развитие устной речи/языковых навыков у детей, потерявших слух во время или после приобретения речи. Это требование распространяется также и на обеспечение КИ слабослышащим детям с другими нарушениями (Lehnhardt 1998; Bertram 1991, 1992, 1996, 1999, 2005).

Консультация родителей
Никто и никогда не должен торопить родителей с обеспечением КИ их ребенка. Обязанность специалистов состоит в том, чтобы предоставить родителям всю необходимую информацию, решительно указать на возможности, но также и на границы. Иногда необходимы многочисленные консультации, прежде чем может быть принято решение за или против КИ. Также зарекомендовало себя, когда родителям, стоящим перед выбором о возможной кохлеарной имплантации их ребенка, предлагается возможность контакта с родителями уже прооперированных детей.
Исчерпывающую информацию родители получают как в клинике оториноларингологии, так и в центре реабилитации в ходе проводимых предварительных бесед.

Послеоперационная реабилитация и слухо-речевая обучающая терапия
Длинный период реабилитации после операции требует выдержки и терпения, веры в работоспособность ребенка, сопереживание его личностным потребностям, превосходное педагогическо-терапевтическое руководство, бережное и мотивирующее сопровождение ребенка с установленным кохлеарным имплантом в восхитительный мир речи. Этот процесс требует от родителей непрерывной мотивации и поддержки в естественном овладении разговорной речью. Повседневная жизнь в семье и естественные коммуникационные потребности ребенка, удовлетворение его потребностей, его желаний и внимание к его заботам являются лучшей основой для этого. При этом нужно помнить, что даже детям с нормальным слухом необходимо достаточное время для овладения речью, потому что существуют разные типы овладения речью.
С самого начала в центре внимания в послеоперационном процессе становлении слуха и речи находится диалог с ребенком. Тем не менее, также важны тренировка памяти, ритмико-музыкальное развитие, развитие всех органов чувств, моторики и поддержка творческих способностей ребенка. В зависимости от индивидуальных особенностей и потребностей каждого ребенка, необходима инициация дополнительных мер соответствующих терапий.

Физиологические основы слуха с КИ
Кохлеарный имплант представляет собой электронный протез внутреннего уха, который при помощи электрических стимулов в некоторой степени замещает потерянную функцию внутреннего уха. При этом используется феномен специфических энергий органов чувств, который был сформулирован Йоханнесом Мюллером в 1822 году. В нём говорится «…, что слуховые ощущения вызываются электрической стимуляцией слухового нерва. Эти, созданные искусственной стимуляцией, нервные потенциалы далее обрабатываются в центральной слуховой системе и во взаимодействии с когнитивными процессами приводят к пониманию полученного слухового ощущения». (Lenarz, 1998,10)
При разработке кохлеарного импланта Ленхардт (1998) ссылается на заключение «…, что в передаче акустической информации от органа чувств к слуховому нерву участвуют биоэлектрические токи, микрофонные потенциалы (Wever und Bray 1936). Если удастся воссоздать схему вызванных ими пиков (SPIKEs) в слуховом нерве, тогда может быть достигнуто восприятие слуха даже в обход мертвого внутреннего уха. Следующий вопрос был бы тогда, как это слушание может быть развито в понимание, то есть, какая стратегия кодирования речи необходима для электрической стимуляции».
Уже существует ряд стратегий кодирования речи, различных производителей КИ, но которые здесь далее не рассматриваются.
Клинке (2006, 27) отмечает, «Ухо предоставляет мозгу для обработки звуковых событий, еще вторую возможность. Потенциалы действия в слуховом нерве связаны с отдельными фазами акустических колебаний». Он продолжает: «Вызванные звуковым раздражителем потенциалы действия возникают в определенные фазы звукового раздражения. Таким образом, воспроизводится периодичность звукового сигнала. Мозг может проанализировать этот временной образец и, таким образом, получает информацию о временной структуре звукового раздражителя». Так способность мозга полностью произвести «анализ звука», является основанием того, что с кохлеарным имплантом речь тоже будет понята.

О значении слуха и речи
Слух является одним из наших 5 чувств, которыми обладает человек. С ним мы способны воспринимать звуки нашего ближайшего окружения и понимать их значение. Способность слуха позволяет нам адекватно реагировать на опасные звуковые сигналы и служит нам для ориентирования. Даже в темноте или на дальних расстояниях мы можем воспринять акустическую информацию с помощью слухового органа – уха (фактического рецептора). Слушание и понимание разговорного языка делает возможными коммуникацию и обмен информацией с другими людьми. Речь является одной из многих возможностей для взаимодействия между человеком и окружающей средой.
Чрезвычайно важной и существенной задачей слушания дополнительно является: слышать и понимать теплоту и сердечность и связанное с этим эмоциональное внимание речевому сообщению, сострадание, ощущать умиротворение его содержанием.
Кроме того, мы можем определить при помощи сенсорной функции, что человеческие голоса по-разному слышатся. Они могут звучать: «симпатичными и несимпатичными, решительными и нерешительными, настоящими или ненастоящими, скучными или увлекательными, радостными или печальными и т.д.» (Richtberg, 1990,22) и вызывать различные реакции слушателя. Дополнительную информацию партнёрам по коммуникации передают, в частности, мимика, жесты, ритм речи и речевая артикуляция, а также скорость речи. Информация, содержащаяся в звуке, вызывает изменения нервных потенциалов и направляет их в головной мозг (восприятие, усвоение).
Мозг в состоянии обработать поступающую к нему информацию, сделать осознанную оценку услышанного и сравнить ее с существующим опытом, и сохранить новую информацию (апперцепция).
Речь можно услышать, и с ней мы в состоянии выразить себя и общаться. Речь приобретается на базе высшей корковой функции, и она в своей функции имеет социально-культурное значение.
Речь передаётся, как культурное наследие, языковым сообществом, в котором растет ребенок. Приобретение языка уязвимо, так как для него имеют фатальные последствия неблагоприятные социальные условия или ограниченное функциональность органической или психической подсистемы. Речь нужно понимать, как сложную работу. Она интегрирована в психические подотделы (см. Хомбург, 1989).
С психологической точки зрения они называются функциональными константами человеческой деятельности. Действие, общение, взаимодействие, познание, эмоции, сенсорные и двигательные навыки влияют на все достижения человека. Наши человеческие поступки основаны на двух уровнях условий:

  • индивидуальные психо-физические предпосылки и
  • политические, экономические, культурные и социальные условия (Хомбург, 1989,41).
С помощью речи дети могут выразить свои потребности, передать представление в сознание других, формулировать радость, надежды, мечты.
«Ребенок может выражать в речи возможное, фантастическое и абсурдное, о вчера и сегодня, а также и о завтра. Это возможно потому, что речь не связана с миром причинно-следственным принципом или «если-то» логикой. Речь связана с реальностью через символы. Символ обозначает не самого себя, а то, что под ним подразумевается». (Homburg 1989,49)
В процессе приобретения речи «важную роль играют как внутренние (биологические и психологические) закономерности, так и внешние (социальные и социально-культурные) факторы для приобретения отдельных речевых навыков, как показывают психолингвистические исследования». (Richtberg ebenda, 21)
Существующие нарушения слуха на разных участках слуховой системы влияют на этот процесс по-разному, или делают его невозможным. Слуху приписывается сразу 5 функций:

  • функция предупреждения
  • функция ориентации
  • функция общения, коммуникации
  • функция социального и эмоционального восприятия
  • психодиагностическая функция (Richberg, ebenda, 18-23)
На основе этих функций становится ясно, что повреждённое чувство слуха – это не только нарушенное приобретение речи и затруднённое изучение языков. Кроме того, ограничение этого органа чувств приводит к далеко идущим нарушениям и нагрузке для индивидуального преодоления нарушения слуха, в его отношении со своей социальной средой в семье и обществе. Выносливость человека, его отношение к его нарушению слуха и наличие успешных или неуспешных стратегий преодоления (coping behavior) в конечном итоге решают, в какой мере нарушения слуха делают возможным «относительно необременительное течение жизни, в которой счастье или несчастье, успех или провал идут своим чередом, независимо от потери слуха» (Richtberg, ebenda 6)
Таким образом, становится ясно: было бы непростительно и будет упущением образовательной и лечебной задачи, если образование и воспитание детей с нарушением слуха будет сокращено только до слухо-речевой терапии, а также до передачи знаний о мире.
Кроме этого, необходимо в процессе их становления дать им в руки стратегии преодоления, которые, при полном исчерпывании присущих им индивидуальных способностей, передают им творческие способности для преодоления повседневных трудностей при полном осознании ограничения возможностей здоровья.
И это несмотря на то, что высокотехнологичные слуховые аппараты несомненно могут облегчить сосуществование в слышащем обществе. Тем не менее, слабослышащие остаются слабослышащими, и наличие кохлеарного импланта или цифрового слухового аппарата не является гарантией того, что все проблемы в ежедневной борьбе за существование будут преодолены без труда.
Чтобы приобрести речевые навыки, дети, имеющие кохлеарный имплант, должны преодолеть огромный путь обучения и познания. Он вымощен многими камнями и не для всех детей будет преодолим без затруднений. От них потребуется много выдержки, терпения и сил. Родителям и педагогам следует быть рядом с любовью и поддержкой, и давать им возможность на этом длинном пути оставаться детьми.
Это не просто слышание и говорение, которое должно быть выучено. Кроме того, вместе со многими другими навыками должны быть приобретены следующие аспекты речи:

  • «Содержание (семантика, лексика),
  • расстановка (грамматика и синтаксис),
  • носители (неконцептуальные основные элементы второго артикуляционного уровня, например, фонемы)
  • обстоятельства (прагматика), относящиеся к времени, месту, людям, культуре и т.д.» (Wendler et al. 1996, 192l).
Доказано, высокая степень потери слуха у ребенка очень отягчающе влияет на приобретение речи, и зависит от тяжести и степени нарушения (Thiel,2000,39), обобщает типичные характеристики аудиогенных нарушений коммуникации и развития речи:

  • «Нарушение рецептивной и продуктивной работы,
  • нарушение семантики с нарушениями понимания речи,
  • ограниченный активный и пассивный словарный запас,
  • нарушения синтаксиса и морфологии (дисграмматизм),
  • нарушения тонуса и дыхательного ритма,
  • выделяющийся голос и просодия,
  • частично двойная полуречь из звуковой речи и языка жестов».


Lehnhardt Academy
Cochlear Implant Knowledge
Информация о кохлеарных имплантах и слухоречевой реабилитации
0

Поделиться темой:


Страница 1 из 1
  • Вы не можете создать новую тему
  • Вы не можете ответить в тему

1 человек читают эту тему
0 пользователей, 1 гостей, 0 скрытых пользователей


ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ.
НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ


©2010-2017 Крымский медицинский форум. Перепечатка информации возможна только при использовании активной ссылки на сайт